Simulation : réponse aux défis de la médecine ?

La Haute Autorité de Santé le répète depuis des années : « Jamais la première fois sur le patient ! »

Pour renforcer la qualité des soins, la HAS et le Ministère incitent les professionnels et futurs professionnels de santé à ne plus s’entraîner « pour la première fois » sur de vrais patients mais à avoir recours à la simulation.

Développer la simulation pour ne plus avoir à s’entraîner sur les patients

La simulation en santé, nous dit la HAS, correspond « à l’utilisation d’un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé, pour reproduire des situations ou des environnements de soins, pour enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et permettre de répéter des processus, des situations cliniques ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels. » 

C’est donc tout naturellement que la Ministre, découvrant le « problème » de l’utilisation de patients endormis au bloc opératoire pour apprendre les touchers pelviens, s’exprima en octobre 2015 en faveur du « développement de l’apprentissage par simulation, déjà privilégié par de nombreux établissements, avec pour objectif d’équiper l’ensemble des Centres hospitaliers universitaires (CHU) d’un centre de simulation en santé d’ici 2017 ». Alors, est-ce la fin des problèmes ?

Le recours à la simulation permettra-t-il de garantir le respect du consentement des patients ?

Rien n’est moins sûr. Comme le l’indiquais récemment à La Croix, je partage cette volonté qu’un acte médical, un peu difficile ou risqué, ne soit jamais pratiqué pour la première fois sur un vrai patient. S’entraîner sur un mannequin à intuber, à réanimer, apprendre et répéter un geste douloureux, c’est évidemment un progrès. On ne saurait tolérer une perte de chances pour le patient qui se trouverait être « le premier » entre les main d’un futur professionnel incompétent, hésitant ou simplement stressé.

Mais dans le débat autour des touchers vaginaux, ce que nous avons voulu mettre en avant, c’est bien sûr l’absence de recueil de son consentement lors de gestes à visée pédagogique, mais aussi bien au delà les conditions d’enseignement de la médecine et de la relation au patient. A ce titre, apprendre sur un mannequin ne peut être suffisant.

Apprendre le geste avant tout

La formation des médecins est quasi exclusivement centrée sur l’apprentissage de la maîtrise technique du geste de soin, et ce, dès le début de la formation.

Il est intéressant à ce titre de consulter les textes réglementaires, en particulier l’arrêté du 22 mars 2011 relatif au régime des études en vue du diplôme de formation générale en sciences médicales. Il s’agit du premier cycle d’études médicales, c’est-à-dire des trois premières années d’études de médecine. Ce texte expose « l‘importance de l’acquisition des connaissances scientifiques de base » qui « englobe la biologie, certains aspects des sciences exactes et plusieurs disciplines des sciences humaines et sociales, et sur l’approche fondamentale de l’homme sain et de l’homme malade, incluant tous les aspects de la séméiologie« . Il convient au cours de cette formation initiale de « rejeter l’exhaustivité » nous dit cet arrêté, pour acquérir des « concepts qui permettront à l’étudiant, au cours de ses études ultérieures et de sa vie professionnelle, de disposer des outils pour faire évoluer ses savoirs et ses savoir-faire« . Le texte incite à la « pluridisciplinarité« , et à l' »ouverture » car les métiers de la santé « au service de l’Homme, s’appuient sur de nombreuses disciplines« , il faut donc faire « appel à des spécialistes de disciplines différentes autour de l’étude d’un organe, d’une grande fonction, d’une problématique de santé publique« . La « participation active de l’étudiant  » doit être recherchée « sous forme de travaux dirigés, d’exposés, de résolution de cas, de stages« .

La preuve par les stages…

Des stages effectués donc au tout début des études médicales, et qui devraient répondre à ces préconisations réglementaires. Qu’en est-il dans les faits ? Une rapide recherche sur les carnets de stage nous montre l’ampleur du chemin qui reste à parcourir pour que les intentions inscrites dans la réglementation se traduisent dans la réalité. Ainsi le carnet de stage pratique de sémiologie de la Faculté de Médecine de Lyon Sud (encore elle) présente l’évaluation de l’étudiant sous la forme suivante :

Capture 1ere page stage semiologie fac médecine Lyon SudCapture d'écran Stage sémiologie 2015/2016 fac médecine Lyon Sud

Voilà. Le jeune étudiant qui doit apprendre des connaissances scientifiques de base est envoyé en chirurgie pour apprendre… les touchers pelviens.

Naturellement, il est important que le futur médecin ait bien « examiné des organes génitaux »… Mais je pose la question :

L’apprentissage de la technique doit-il ou non précéder l’apprentissage de la relation médecin malade ?

L’idée est encore très ancrée que le bon médecin est celui qui maîtrise la technique, la relation au patient étant jugée comme secondaire, ou (ce n’est pas mieux), de l’ordre de l’évidence. Et l’apprentissage sur des mannequins procède de la même intention me semble-t-il. « C’est la technique qui sauve des vies ! », nous disent ces médecins. C’est souvent le cas oui. Mais une relation délétère avec le patient peut parfois détourner celui-ci de la médecine, et à la longue aussi, car je ne l’oublie pas, user le professionnel de santé.

Soigner, ce n’est pas seulement faire le bon geste opératoire ou prescrire le bon médicament. C’est aussi s’interroger sur tel ou tel soin qu’on va réaliser sur un patient en situation de vulnérabilité, la façon dont va en parler avec lui. Et tout cela ne s’apprend pas sur un mannequin.

Quel sont les défis de la médecine de demain ? Le recours à la simulation sont-ils une réponse ?

La médecine d’aujourd’hui et de demain sera encore davantage technologique, le médecin sera encore plus assisté qu’aujourd’hui, par l’imagerie, la biologie, la robotique. Les outils de simulation seront aussi de plus en plus performants. Les prouesses médicales se multiplieront et nous en serons fiers.

Pourtant, au quotidien, ce seront les patients âgés, polypathologiques, en situation de détresse sociale qui poseront toujours le plus de problèmes aux urgences. Ces patients pour lesquels aucun lit n’est disponible, car aucun service, organisé pour répondre à la dysfonction d’un organe (à l’exception de quelques services de médecine et de gériatrie, toujours pleins) ne pourra les accueillir. Des médecins toujours plus au point sur la technique, formés dès leur jeune âge à repérer les maladies les plus diverses dans les services les plus pointus, connaissant chaque organe sur le bout des doigts, mais toujours plus désemparés et maladroits devant ce patient âgé, cette patiente obèse, ces patients qui ne comprennent rien, tous ces patients non « standardisés » (nous tous donc) à côté desquels la simulation sera si souvent passée.

Alors si l’on entend par simulation le fait de jouer une relation thérapeutique avec de faux patients et s’entraîner à la « rencontre » avec les vrais (je renvoie vers l’excellente conférence de Bruno Falissard) alors oui, mille fois oui. Si c’est s’entraîner à répéter des gestes en se focalisant toujours plus sur l’organe dysfonctionnel, je doute de l’impact sur la relation médecin-patient. Car hélas la maîtrise d’un geste n’a jamais fait une relation thérapeutique.

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