L’apprentissage du respect du consentement : ce fondamental de l’enseignement de la médecine

 

« Extrême fermeté », « pratiques inacceptables », « atteinte à l’intégrité du corps humain »… Voilà un communiqué ministériel sans ambages. C’était nécessaire, et c’était logique car le droit en la matière est limpide, univoque. Il n’est même pas nécessaire de fouiller, c’est inscrit au tout début de notre Code de la santé publique :

« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades. »

Le ministère et la conférence des doyens de médecine s’emparent donc du sujet des touchers vaginaux et rectaux non consentis, réalisés sur des patients à leur insu, à des fins pédagogiques.

À la lecture du rapport confirmant l’ampleur du phénomène, la ministre annonce le lancement d’une mission IGAS – IGAENR, mission que nous demandions pour faire toute la lumière sur les conditions d’apprentissage telles qu’elles ont cours, aujourd’hui, dans nos facultés de médecine.

Une volonté salutaire de regarder la réalité en face

Une mission qui permettra d’aller plus loin que la mission de Jean-Pierre Vinet, mission conduite – nécessairement – à partir d’une enquête déclarative, enquête déjà critiquée ici ou là par ceux qui rejettent toute remise en cause et préfèrent nier l’évidence.

Un rapport qui témoigne d’une volonté salutaire des doyens de regarder la réalité en face, ces doyens qui avaient déjà rappelé fermement les règles et qui n’ont pu, eux aussi, qu’être heurtés par les interventions décomplexées de médecins affirmant les enfreindre.

Des pratiques révolues ? Un « effet-twitter » ?

Une réaction tardive ? Bien sûr. Mais face à tous ceux qui niaient l’existence même de ces pratiques, ou qui juraient devant les micros qu’elles n’avaient plus cours « depuis 40 ans », il y avait de quoi douter. Certains y voyaient aussi un simple « effet Twitter ».

Toutes ces femmes se sont-elles passées le mot pour ouvrir un compte et raconter des histoires anciennes, ou, comme on nous l’a souvent dit, des « fantasmes » ? Je ne le pense pas.

Comment d’ailleurs le croire quand se répandent des médecins pour tour à tour interpréter à leur manière le droit, en justifier la transgression – s’en amuser même -, et disqualifier celles et ceux qui soulignent leurs incohérences (les taxant de « subjectifs« , « pudibonds« , quand ce n’est pas « mal baisés« ).

Lire les témoignages, percevoir la contrainte

Alors, depuis nos premières alertes, chacun a pris le temps de lire. Lire les témoignages d’étudiants ou d’anciens étudiants, racontant ou dénonçant de telles pratiques. Lire aussi la contrainte, l’emprise, infligée à tant d’étudiants en médecine au cours de leur cursus. Ces étudiants, témoignant la plupart du temps de façon anonyme par peur de « représailles ».

Des étudiants inscrits dans un parcours si long, si décisif pour leur avenir, pour lequel ils ont déjà dû consentir tellement de sacrifices, et qui pourrait être contrarié par l’appréciation d’un maître de stage vexé d’avoir été dénoncé, honteux de n’avoir su imprimer à son tour la loi du silence qui empêche tant d’étudiants de réagir et se révolter.

Des étudiants qui ont appris au cours de leurs études à se taire, et aussi à taire, à oublier la civilité et la prévenance naturelle qu’ils avaient à l’égard du corps d’autrui, caractères qu’ils avaient tous à l’entrée dans leurs études.

Chacun a pu lire aussi combien d’autres médecins soulignaient l’évidence, la possibilité mais aussi tout l’intérêt d’un soin loyal, librement consenti, et d’un apprentissage basé sur relation partenariale avec le patient.

Entendre les pénibles expériences vécues par tant de femmes

Chacun a pu lire enfin les témoignages de toutes ces femmes qui ont décidé de ne plus cacher, honteusement, les gestes ou les propos humiliants qu’elles supportent régulièrement dans le cabinet du gynécologue. Car oui, nous faisons le lien entre les conditions d’apprentissage de la médecine et l’exercice bientraitant de celle-ci.

Un inédit rappel à la règle

Dans ces conditions, le rappel très ferme de la règle énoncée cette semaine par la ministre est assez délicieux. Une ministre et un doyen qui contestent des pratiques médicales déviantes et défendent le monde de l’hôpital comme un monde où l’on doit respecter les droits des patients, c’est assez inédit, et, je dois l’admettre, c’est un plaisir que je ne boude pas.

Un enseignement extra-territorialisé

Mais manifestement ça ne fait pas plaisir à tout le monde. Les droits des patients, ça gêne un peu quand même.

Alors certains se prennent à rêver d’un CHU paré d’un atour magique : le consentement général et implicite. Un CHU bénéficiant d’une extraterritorialité, en quelque sorte, les principes de liberté et d’inviolabilité du corps humain étant tout de même sacrément solides dans le droit de la France et de l’Europe.

Un CHU, avec un U comme « usine », une usine à étudiants, où l’on demanderait aux malades – qui ont déjà la chance que l’usine accepte de les soigner – leur consentement à l’entrée. Dans un CHU, il y a des étudiants. Si vous acceptez d’y entrer, vous savez qu’il y aura des étudiants, ils viendront vous regarder, vous toucher, vous pénétrer vous ne pourrez pas refuserVous avez signé, c’est pour en chier.

Il est évidemment idiot de croire qu’il n’y a qu’en CHU qu’on forme des étudiants (je pense aux autres établissements de santé mais aussi aux cabinets de médecine générale). Il est navrant de tirer d’un libre-choix du lieu de l’hospitalisation (droit fondamental lui aussi, et bien difficilement exercé) une méprisable contrepartie.

Le rêve de certains médecins (rêve que certains croient réalité) selon lequel le patient qui entrerait en CHU donne son corps aux professeurs, aux étudiants – à la science avant même d’être mort ! – est affligeant. La fondation du veau d’or vaut bien quelques sacrifices. L’avenir de la santé de l’humanité vaut bien d’enfreindre intégrité du corps de quelques-uns, ou plutôt, de quelques-unes…

Culture du geste, culture du chiffre

Comme quoi la doyenne de la faculté de Lyon-Sud disait en février ce que beaucoup de médecins pensent encore :

« On ne va pas leur demander leur consentement sinon j’ai peur qu’elles refusent. »

C’est une antilogie bien sûr, et celle-ci repose probablement sur l’obsession de donner aux étudiants accès au maximum de « matériel » pédagogique. Il faut que les étudiants s’entraînent « le plus possible », quitte à faire vite, enchaîner, voir le plus de patients/vagins/utérus, se « faire la main » sans mauvais jeu de mot. Alors c’est pratique de les voir au bloc, de ne pas leur demander leur avis, ça va plus vite, il y en a davantage.

C’est cela qui transparaît dans les réactions. La formation des médecins de demain est essentielle. Il faut qu’ils s’entraînent le plus possible. Il faut qu’ils aient fait des gestes, des gestes, le plus possible de gestes. Des touchers vaginaux, vite, c’est urgent, mon étudiant n’en a pas fait assez, trouvez-moi des vagins…

Oui, la formation des médecins de demain est essentielle. Mais il faut qu’ils s’entrainent le mieux possible.

Apprendre au quotidien une relation éthique et bienveillante avec le patient

S’entraîner, ça veut dire voir comment le senior s’y prend pour préparer sa consultation, ce qu’il fait pour aborder le patient. Comment il propose d’introduire l’étudiant, cet étranger, dans le colloque singulier. Comment il accepte un refus. Comment, si le patient est d’accord pour que l’étudiant reste (ce qui est si souvent le cas), comment ce senior en vient aux questions intimes.

L’attitude qu’il adopte à l’écoute des réponses du patient, l’absence de propos d’ordre moral sur ce qui peut lui sembler inconvenant. Ce que ce médecin dit au patient de ce qu’il comprend. Comment ce médecin propose des pistes d’explication sur l’origine des troubles. Comment il présente les différents scénarios, étapes, examens complémentaires, traitements, ce que l’on recherche, les effets que l’on attend.

Comment il s’assure que le patient a compris, comment il demande ce que le patient préfère. Comment il gère aussi ce patient qui n’arrive pas à décider, ou qui ne veut rien, qui veut tout, qui a peur, qui change d’avis, qui oublie son rendez-vous, qui est toujours à se plaindre, qu’on ne comprend pas.

Ce patient en surpoids, ce patient alcoolo-tabagique, ce patient qui ne suit pas son traitement, ce patient très âgé qui prend déjà dix médicaments. Ce patient qui bat sa femme, ce patient qui a été violé. Pour tous ces patients, le geste technique que va peut-être réaliser ce médecin, ce geste n’est pas déconnecté du reste de son histoire. C’est un geste dans sa chair, dans un contexte, dans une relation.

L’apprentissage du respect du consentement, ce n’est pas quelques heures de cours théoriques de droit ou d’éthique. C’est, pendant plusieurs années d’études de médecine, apprendre auprès de médecins soucieux de la bientraitance des patients (et des équipes, mais je ne développerai pas ici). C’est le fruit du compagnonnage, démarche au cœur de l’enseignement de la médecine.

Si les enseignants de toutes les disciplines ne se sentent pas concernés, mobilisés et exemplaires sur le respect des droits des patients, c’est leur fonction hospitalo-universitaire qu’ils travestissent, un pan essentiel de la formation médicale qu’ils confisquent, des petites et grandes négations qu’ils promettent à des générations de patients.

Appliquons les droits des patients. Maintenant.

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